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財務省は7日、財政制度等審議会財政制度分科会に資料を提出しました。その中で、医療費は新型コロナウイルス感染拡大前の水準に回復しており「医療機関の経営は近年になく好調」との認識を表明しました。同省は、22年度の概算医療費が45.8兆円になると機械的に推計し、そのうち特例的な補助金や診療報酬が年間４兆円にのぼることから、早急に縮小・廃止すべきと主張しました。また、医療提供体制について「機能強化加算」の期待された算定と実態がまったく異なっていると指摘し、かかりつけ医機能制度の整備の必要性を強調しています。

　　　　　  　　　　　　 

財務省は11月7日の財政制度等審議会財政制度分科会に提出した資料で、医療費は新型コロナウイルス感染拡大前の水準に回復しており、コロナ関係の補助金収入や診療報酬上の特例などで「医療機関の経営は近年になく好調」との認識を表明。「特例的な補助金や診療報酬は、国民負担によって賄われることを踏まえれば、早急に縮小、廃止すべき」と主張した。分科会は2023年度の予算編成に関する議論を進めており、今月下旬にも建議をまとめる見通しだ。

 

財務省は概算医療費やコロナ関係補助金の直近の実績から、22年度の概算医療費は45.8兆円（うち、診療報酬上の特例分0.4兆円）、補助金見込額は3.5兆円、両者を合算した総額は49.3兆円になると機械的に推計。その上で、「既にコロナ前の報酬水準（医療費水準）を回復している医療機関に対し、補助金と診療報酬の特例で年間4兆円程度を支援することとなる見込み」と問題提起した。

 

個別施策では23年度の薬価の中間年改定について、物価高における国民負担軽減の観点から、全品目への対象拡大や実勢価改定に連動しないルールの適用などを含む、薬価改定の「完全実施」を要望。22年度診療報酬改定で導入されたリフィル処方箋による医療費効率化効果の早急な検証も求めた。

　　

■「機能強化加算」は本来の想定と「算定の実態がまったく異なっている」

　

医療提供体制では、かかりつけ医機能の制度整備の必要性を強調。ただ、かかりつけ医機能の診療報酬上の評価である「機能強化加算」については、健康保険組合連合会の調査で算定患者の6割で再診がなく、生活習慣病患者での算定割合が低いことが明らかになるなど、「本来は初診患者の中でもより継続的な管理が必要な疾患を有する患者への算定が期待されながらも、算定の実態がまったく異なっており、外来機能の分化につながっていない」と指摘した

（医事日報より）

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次の介護保険制度の改正が実施される2024年度から、全ての介護事業者に財務諸表の公表が義務付けられる可能性が高い。11月14日の審議会で厚生労働省が提案した。委員からの反対意見は特に出ていないと聞く。【小濱道博】

国は現在、社会福祉法人や障害福祉事業者には既に財務諸表の公表を課している。介護事業者にも財務諸表を公表させる方向は、以前から「骨太の方針2022」や財務省の審議会でも示されていた。今後は社会福祉法人と同様に、情報提供のための全国的な財務諸表開示システムが整備され、データベースが構築されていくだろう。

これまで厚労省は、介護事業所の決算データの収集を、3年ごとに実施される「経営実態調査」などを通じて行ってきた。

しかし、これは一部の事業所のみを対象とするサンプル調査。介護業界全体の財務状況を的確に把握しているとは言い難い。介護職員の「処遇改善加算」などの検証も同様だ。介護事業者の財務状況を網羅的にデータベース化することで、介護報酬改定や処遇改善などをめぐる議論のエビデンスの精度が高まり、より的確な政策をとれるようになるだろう。

問題は介護現場の事務負担だ。提出すべき決算データは、単に税務署に提出している決算書そのものではない。複数の拠点や併設サービスがある場合、その拠点ごと、サービスごとの損益計算書を、「会計の区分」に従って個別に作成して提出しなければならない。

「会計の区分」とは、国のルール（厚生省令37号などの解釈通知）に規定された運営基準の1つである。同一法人で複数のサービス拠点を運営している場合は、その拠点ごとに会計を分けなければならない。これを会計用語では「本支店会計」と言う。また、同一の拠点で複数のサービスを営んでいる場合は、それぞれを分けて会計処理を行う。これを「部門別会計」と言う。

会計を分けるとは、少なくとも決算書を作成する時点で、損益計算書をそれぞれ別々に作成するということである。収入だけでなく、給与や電気代、ガソリン代など全ての経費を拠点ごと、部門ごとに分けなければならない。これは、税務署に提出する決算書では求められていない作業である。

とはいえ、こうした作業は国のルールに規定された運営基準であるため、介護事業者は既に実施している必要がある。厚労省から見ると当初からの義務であり、介護現場の新たな負担増にはならないのだ。しかし、現実には実施している事業者は少なく、特に小規模法人での事務負担の増加が懸念される。

「会計の区分」は、先に記したとおり、新たに求められる作業ではなく、従来からの運営基準の1つである。ただ中小の事業者は、事務員を独自に雇用することは少なく、経営者自らが会計業務を担当していたり、会計事務所に記帳代行で丸投げしていたりするケースも少なくない。

しかし、会計事務所が行っているのは「税務会計」と言って、税金の計算のための会計である。「会計の区分」とは全く別物であり、この運営基準があることを多くの会計事務所はまだ知らない。

そのため「会計の区分」に対応できない可能性もあり、別に処理料金が発生するケースも想定される。介護事業者は、介護事業に精通している会計事務所を選ぶべきだろう。今回の財務諸表の公表義務化を機に、こうした点をしっかりと見極める必要がある。（介護ニュースより）

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A　通常は出来ませんが、あらかじめ労働条件の変更を視野に入れた労働契約を締結していれば可能です。

 

労働契約の途中で事業主側が一方的に条件を変更することは原則としてできません。労働条件を変更するときは労働者との合意が必要になります。

　一方、雇用期間を定めた契約であれば、契約の更新時に契約が変更になることを説明し、「新たな契約を締結しなおす」ということになります。いわゆる契約職員としての雇用形態です。

　クリニックで多いのは、試用期間相当期間を「機関の定め有り」で契約し、その後に「契約期間の定めなし」の契約に転換する流れになります。つまり試用期間を３カ月に設定しているクリニックでは、採用時に通常であれば期間の定めなしで契約するところを、あえて３カ月の有期契約を結ぶということになります。そうして３カ月後に想定していた働きぶりが悪かった場合には、それに見合った新たな契約条件を提示し、本人が合意した場合には契約を更新するということになります。

　但し、期間を定めた契約は、採用したものの、入職辞退につながる可能性もあることを認識しておかなければなりません。なぜなら、この３カ月の雇用期間は不安定と感じる職員もいます。優秀な人材は他のクリニックでも内定が出ている可能性があるので、別のクリニックに流れる可能性は否定できません。そのため通常であれば、「期間の定めなし」の契約として、面接などで人柄やスキルに不安が残る場合のみ「期間の定め有り」の契約にするといった運用にされるところが多いように思います。

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A　法的な規制はないため、支給基準や額などはどのように決めても問題はありません

 

通勤手当の支給について留意すべき点

 

通勤手当は、片道の通勤距離と手当の額によって所得税法上の非課税限度額が定められています。この限度額を超えて支給される通勤手当は課税の対象になります。また「通勤距離にかかわらず一律に支給される通勤手当」（例えば、マイカー通勤者全員に一律2万円支給など）も課税対象になるケースもありますので、ご注意ください。

 

マイカー通勤中、交通事故の加害者になった場合のクリニックの責任

マイカーを通勤だけでなく業務にも利用していた場合、事故の相手に対して運行供用者責任、または使用者責任（民法715条）が認められる可能性があります。

　現実に事故を起こした本人が保険加入を行っている場合や、経済的に補償能力がない場合には、被害者がクリニックの責任を問題にする可能性も考えられます。

 

一定以上の任意保険加入を義務づけ、従わない場合には手当を支給しない

 

このような事態に備えて、マイカー通勤をするスタッフに一定補償額以上の保険に加入することを義務づけ、毎年許可申請をさせて確認するようにしましょう。万が一、事故を起こした場合には、クリニックに迷惑をかけないと誓約書を取っておくことも考えられます。

 

マイカー通勤のルールを整備し、事故を起こせば自分たちの責任では済まされないことを説明し、何らかの安全を確保するための措置を講じる必要もあります。

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厚生労働省は今月14日、次の2024年度の介護保険制度改正に向けた協議を進めている審議会で、訪問介護と通所介護を組み合わせた複合型のサービス類型の新設を検討していく方針を示しました。この新サービスのゆくえと業界への影響について、論考したいと思います。

◆ 事業者からは前向きな声も

唐突な方針発表だと感じた人も多いかもしれませんが、私はかねてより、この組み合わせが検討されていると繰返し発信してきました。もともと、コロナ禍に伴う臨時的な特例措置として、通所介護事業所による訪問サービスの提供が認められていた経緯もあり、国は調査研究事業で実情を探るなど動きをみせていました。

この新サービス創設に懐疑的な目を向ける人も多いでしょう。特に、訪問サービスの担い手の確保が大きな課題になると指摘されています。

しかしながら、昨年度の国の調査結果では、通所介護と訪問介護の組み合わせに対する事業者の意向について、半数近くの事業者が「参入を前向きに検討したい」と答えたと報告されています。

厚労省が新サービス創設を検討する方針を示した背景には、こうした前向きな調査結果もあります。審議会で委員から否定的な意見があまり聞かれなかったことからも、実現可能性は高いと言えるでしょう。

ただし、課題や今後詰めるべき論点は多数あります。2024年度改正で本当に実現するか否かは、これから注意深くみていく必要があるでしょう。国は今年度も実態把握（＊）に取り組んでおり、私もこうした動向から目を離さないようにしていきます。

＊ 今年度の実態把握＝老健事業「地域の特性に応じた訪問介護サービスの提供体制のあり方に関する調査研究事業」

◆ 影響が大きいサービスは…

ここで、新サービスが創設された場合の業界への影響を考えてみたいと思います。相応の影響が及ぶとみられるのは、競合する小規模多機能型居宅介護、訪問介護、通所介護ではないでしょうか。

中でもインパクトが大きいのは、小多機だと思います。理想的なサービスモデルであり、事業所の拡大が長く期待されながら、運営難易度の高さから思うように増加していない、というのが小多機の現状です。人材確保の困難さや、内部ケアマネジャーの体制による利用者獲得への影響などが、普及を阻む課題だと指摘されています。

小多機から宿泊を除いた新サービスでは、夜勤職員の確保が不要なことからも運営難易度が下がるので、事業所数が増加し、競争激化も想定されます。他方で運営難易度が上がる小多機は、宿泊設備の活用方法などの課題はありますが、新サービスへ転換する動きが出る可能性もあり得ると思います。

また、訪問介護に大きな影響が生じる可能性もあります。ヘルパーの人材不足が深刻化している中で、新サービスが創設されれば、職員・利用者の確保に向けた競争が更に厳しくなると予想されます。また、訪問介護は施設設備を有していないので、新サービスへの転換も困難と言わざるを得ません。

それに対して通所介護については、もちろん競合としての影響は生じますが、新サービスへの転換を選択する余地が最も大きいと言えるでしょう。事業者は新サービスの中身をしっかりと吟味し、転換のメリットとデメリットを精査していくことのできる立場にあります。いずれにせよ、新サービスの中身がどうなるかによって各サービスへの影響の度合いも異なりますので、今後の議論のゆくえがポイントとなります。

◆ ヘルパー資格なども論点に

最後になりますが、この新サービス創設の狙いと今後の論点について考察したいと思います。

先の審議会資料では、「都市部における居宅要介護者の様々な介護ニーズに柔軟に対応できるよう」との記載があります。ここからは、都市部でヘルパーの確保が困難なことから生じている、訪問介護や小多機の事業所不足への“代替としての役割”が期待されていると読み取れます。また厚労省は、複合型サービス・包括報酬を給付費管理の観点からも推進していきたい立場であり、そのような背景から今回の新サービス創設が検討されたのだと推察されます。

その上で、新サービスが創設されることになった際の今後の議論のポイントを、改めていくつか確認していきます。例えば、

○ 報酬体系をどうするか、包括払いとするのか
○ 人員配置基準をどうするか、訪問サービスのヘルパー資格をどう扱うか
○ ケアマネジメントをどうするか、内部ケアマネの配置を義務付けるのか、居宅のケアマネが担うのか

などが注目ポイントとなるでしょう。

もっとも、まだまだこれらの論点については、厚労省内にも明確な答えや方針があるわけでは無いようです。今後の議論で決められることになるため、介護現場が団体などを通じてしっかりと意見していくことが重要であり、事業者はその議論のゆくえに注目していかなければなりません。（介護ニュースより）

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A,　正職員の雇用形態をそのまま短時間で働く「短時間正社員」は、厚労省でも推奨している働き方ですが、なかなか普及していません。「短時間＝パート」の概念を打破るには、それなりの経営戦略が必要になります。

　そもそも短時間勤務を希望する職員は、旧来型の働き方であれば就業の継続を断念していた層です。家庭を重視しながらも正社員として働くことに踏みとどまろうとすることを前向きに捉えて、短時間勤務者がモチベーションをたもち、活躍しやすいものにすることが、制度導入の大前提です。育児、介護休業法に定める育児短時間勤務を選択した場合、業務内容などがパートの看護師と同じ扱いでは、将来的に常勤に戻ろうとするモチベーションは上がらないでしょう。

　一方、短時間勤務制度を導入し、多様な勤務形態がふえるほどフルタイム勤務者の負担が大きくなる場合があります。短時間勤務制度の導入は、就業継続の切り札にもなり得る半面、

職員間の不公平感が生まれやすいのも事実です。

従って、導入を検討するには、①ルール化して不公平感を緩和する②金銭的なインセンティブを与える（処遇で差をつける）という視点が欠かせません。

　また、ある病院では、短時間正社員二つのパターンに分け①勤務時間短縮型⇒１日６時間以上×５日　②休日拡充型⇒所定労働時間×４日（週休３日）で運用されています。個人の事情によってどちらのニーズもあるということで選択できるようにしていますが、どちらも給与は勤務時間に応じて減らすようにされています（賞与はあり）。

更には正職員でも①夜勤免除Ａ（平日日勤のみ）②夜勤免除Ｂ（土日祝の日勤もあり）③夜勤回数制限（月４回以内）④夜勤曜日制限（夜勤の曜日制限あり）⑤勤務制限なし、というようにきめ細かく職員ニーズに対応されています。処遇（給与・賞与）については⑤の制限なしの働き方を１００％として、一定の比率で減額していくような仕組みにしています。

　この病院では「働く人を大切にしてくれる病院」という印象が広まり、応募者が増え、また離職者も大幅に低下したとのことです。

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A　1分単位が原則です。ただし、端数を切り上げる場合には15分単位、30分単位でも

　構いません。

 

切り上げにしないと給料未払いに給与計算上、よくある質問ですが、基本は1分単位です。例えば、17時までの就業時間で17時42分まで働いた場合、12分カットして30分の残業代を支払った場合、12分の就業に関する支払いは未払いになってしまいます。

 

休養計算上は楽だということで15分単位の取り入れている事業所はよくあります。もし15分単位とするなら切り上げでなければいけません。つまり17時までの就業時間で17時42分まで働いた場合には45分間の残業代を支払うことになります。管理の手間と数分プラスになる賃金のどちらをとるかの判断になります。

 

例外として、1か月の時間外労働、休日労働、深夜労働の合計に1時間未満の端数がある場合には30分未満の端数の切り捨て、それ以上を1時間に切り上げるといった端数処理は認められます。つまり月のトータル残業時間が3時間20分であった場合には3時間として、3時間40分であった場合を4時間とすることは可能です。

未払い残業は行政指導の対象に残業代を未払いのまま労基署の監査が行われると「是正勧告書」「指導票」により行政指導が行われます。例えば3か月分の未払い残業の「遡及支払い」を命じられた場合、未払いとなっている時間数及び給料の額を3か月間さかのぼって計算し、当該スタッフへの不足額を支払うなど、まずは行政書道に従い原則対応することになります。

 

適切な時間管理とは厚労省から平成13年に出された「労働時間の適正な把握のため講ずべき措置」では以下のように定められています。

 

• 労働日ごとに、何時から仕事を開始して、何時まで仕事をしたか、確認し記録すること。
• 使用者が自ら確認し記録するか、タイムカード、ＩＣカードなどの客観的な記録を、適性に申告するように十分に説明すること。必要に応じて実態調査をすること。
• 労働時間の記録に関する書類は3年間保存すること。

 

労働時間の上限を設定して、上限を超える時間を切り捨てたり、そもそも労働時間の記録がないため「時間外労働がない」としたりしている場合には法律違反になります。

固定残業代として定額を支給する際には慎重に固定残業代を設定すると仮に残業代が発生しない月があっても残業代を支払わなければなりません。しかも実際に行われた残業が想定された10時間を超えると、別途残業代の支払い義務が発生します。そのため実態を確認した上で「何時間分を固定で支払うか」を決めなければなりません。固定残業手当を適切に運用するためには次の三つが要件とされています。

• 基本給と割り増し賃金部分が明確に区分されていること
• 割増賃金部分には何時間分の残業が含まれているかが明確であること
• 上記②を超過した場合には、別途割増残業が支給されること

 

この方法は、残業が大体同じ時間発生している場合には適している方法ですが、月によって残業時間が大きく変動したり、人によってばらばらであったりする場合には、かえって管理が煩雑になる場合があります。導入によりメリットとデメリットをよく検討して慎重に判断する必要があります。

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高齢者や障害者がアーティストや文化芸術系団体、福祉系団体などと協力して芸術作品の創作に関わる「芸福連携」が首都圏で広がる。福祉施設内にアーティストが滞在したり、障害者の作品をデジタル化したりするなど、手法も多様化。アートと福祉が接近することで、高齢者や障害者に生きがいや心の豊かさをもたらすことを期待する。

 

　埼玉県東松山市の通所型介護施設「デイサービス楽らく」は9月、施設内にアーティストが滞在し、利用者とともに創作活動する「クロスプレイ東松山」というプロジェクトを始めた。アーティストが施設利用者とともに新たな芸術や高齢者ケアのあり方を模索する。

 

　同施設は6月、東松山市内で移転したのを機に芸術活動スペースを設けた。22年度はダンサーの白神ももこさんら3組のアーティストが定期的に施設を訪れ、滞在する。滞在を希望するアーティストも公募している。同施設関係者は「高齢者とアーティストが直接交流する時間と場所をつくることで、豊かなケアの発想が生まれる」と話す。

 

　障害者の芸術活動を支援する動きも広がる。パソナグループの特例子会社、パソナハートフル（東京・港）は、本社が入居するビルの2階に「アート村シーズンギャラリー」をオープンした。同社が雇用する知的障害者ら25人のアーティストが描いた絵を展示している。

 

デイサービス楽らくでは、高齢者とアーティストが協力して創作活動に取り組んでいる（埼玉県東松山市）

 

　千田貢美加企画室長によると、同社が障害者アーティストの育成に取り組み始めたのは約15年前。雇用したアーティストはおよそ1年かけて個性に適した画材やモチーフを探す。作品を販売するほか、企業から作品制作を受注することもある。障害者をアートデザイナーとして雇いたい企業向けのコンサルティングも始めた。

 

　障害者と文化・芸術の接点を増やすことは、障害者の生活の質を高める有効な手段の一つとされる。ニッセイ基礎研究所の21年の調査によると、文化芸術活動に関心を持つ障害者は88%いた。ただ過去1年間で実際に文化芸術活動に取り組んだ人は67%に低下する。障害者と芸術をつなぐ仕組みが求められている。

 

　障害者アートの裾野を広げようと、デジタル分野で支援するのが社会福祉法人の千楽（千葉県浦安市）だ。一般社団法人デジタルステッキ（横浜市）と組み、障害者が制作した仮想現実（VR）アートの作品の展覧会を開いている。発達障害などがある利用者がVRゴーグルを装着し、コントローラーで立体的な絵のような作品を制作する。

 

　展覧会はクラウドファンディング（CF）で資金を集め、130人以上から170万円以上の支援を受けた。今年12月に広島で展覧会を開くほか、CFの支援者らを対象にVRアートの体験会を11月19、23日に浦安市内で開く。

 

　一般社団法人ソーシャルアートラボ（神奈川県藤沢市）は2月から、障害者のアート作品を非代替性トークン（NFT）化してネット販売する試みを始めた。スマートフォンゲームのモバイルファクトリー子会社が運営するNFT取引所「ユニマ」を通じ、障害者アーティストなど数十人の作品100点以上を出品した。

 

　価格は1万円前後から10万円近いものまである。購入者は作品の所有権をもち、印刷したり、SNS（交流サイト）で公開したり、メタバースなどの「バーチャルギャラリー」で展示したりできる。「障害者本人からやってみたいという連絡が多く寄せられている」（同団体の福室貴雅代表理事）

 

　出品した作品はこれまで1割ほどが売れた。福室氏は「障害を特別視するのではなく、芸術を通じて一緒に生きられる世界をつくる手伝いをしたい」と話す。高齢者や障害者と芸術の接点を広げるために、官民問わず様々な支援が求められる。(日本経済新聞　１１月１７日）

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