医療
厚生労働省は今月14日、次の2024年度の介護保険制度改正に向けた協議を進めている審議会で、訪問介護と通所介護を組み合わせた複合型のサービス類型の新設を検討していく方針を示しました。この新サービスのゆくえと業界への影響について、論考したいと思います。
◆ 事業者からは前向きな声も
唐突な方針発表だと感じた人も多いかもしれませんが、私はかねてより、この組み合わせが検討されていると繰返し発信してきました。もともと、コロナ禍に伴う臨時的な特例措置として、通所介護事業所による訪問サービスの提供が認められていた経緯もあり、国は調査研究事業で実情を探るなど動きをみせていました。
この新サービス創設に懐疑的な目を向ける人も多いでしょう。特に、訪問サービスの担い手の確保が大きな課題になると指摘されています。
しかしながら、昨年度の国の調査結果では、通所介護と訪問介護の組み合わせに対する事業者の意向について、半数近くの事業者が「参入を前向きに検討したい」と答えたと報告されています。
厚労省が新サービス創設を検討する方針を示した背景には、こうした前向きな調査結果もあります。審議会で委員から否定的な意見があまり聞かれなかったことからも、実現可能性は高いと言えるでしょう。
ただし、課題や今後詰めるべき論点は多数あります。2024年度改正で本当に実現するか否かは、これから注意深くみていく必要があるでしょう。国は今年度も実態把握（＊）に取り組んでおり、私もこうした動向から目を離さないようにしていきます。
＊ 今年度の実態把握＝老健事業「地域の特性に応じた訪問介護サービスの提供体制のあり方に関する調査研究事業」
◆ 影響が大きいサービスは…
ここで、新サービスが創設された場合の業界への影響を考えてみたいと思います。相応の影響が及ぶとみられるのは、競合する小規模多機能型居宅介護、訪問介護、通所介護ではないでしょうか。
中でもインパクトが大きいのは、小多機だと思います。理想的なサービスモデルであり、事業所の拡大が長く期待されながら、運営難易度の高さから思うように増加していない、というのが小多機の現状です。人材確保の困難さや、内部ケアマネジャーの体制による利用者獲得への影響などが、普及を阻む課題だと指摘されています。
小多機から宿泊を除いた新サービスでは、夜勤職員の確保が不要なことからも運営難易度が下がるので、事業所数が増加し、競争激化も想定されます。他方で運営難易度が上がる小多機は、宿泊設備の活用方法などの課題はありますが、新サービスへ転換する動きが出る可能性もあり得ると思います。
また、訪問介護に大きな影響が生じる可能性もあります。ヘルパーの人材不足が深刻化している中で、新サービスが創設されれば、職員・利用者の確保に向けた競争が更に厳しくなると予想されます。また、訪問介護は施設設備を有していないので、新サービスへの転換も困難と言わざるを得ません。
それに対して通所介護については、もちろん競合としての影響は生じますが、新サービスへの転換を選択する余地が最も大きいと言えるでしょう。事業者は新サービスの中身をしっかりと吟味し、転換のメリットとデメリットを精査していくことのできる立場にあります。いずれにせよ、新サービスの中身がどうなるかによって各サービスへの影響の度合いも異なりますので、今後の議論のゆくえがポイントとなります。
◆ ヘルパー資格なども論点に
最後になりますが、この新サービス創設の狙いと今後の論点について考察したいと思います。
先の審議会資料では、「都市部における居宅要介護者の様々な介護ニーズに柔軟に対応できるよう」との記載があります。ここからは、都市部でヘルパーの確保が困難なことから生じている、訪問介護や小多機の事業所不足への“代替としての役割”が期待されていると読み取れます。また厚労省は、複合型サービス・包括報酬を給付費管理の観点からも推進していきたい立場であり、そのような背景から今回の新サービス創設が検討されたのだと推察されます。
その上で、新サービスが創設されることになった際の今後の議論のポイントを、改めていくつか確認していきます。例えば、
○ 報酬体系をどうするか、包括払いとするのか
○ 人員配置基準をどうするか、訪問サービスのヘルパー資格をどう扱うか
○ ケアマネジメントをどうするか、内部ケアマネの配置を義務付けるのか、居宅のケアマネが担うのか
などが注目ポイントとなるでしょう。
もっとも、まだまだこれらの論点については、厚労省内にも明確な答えや方針があるわけでは無いようです。今後の議論で決められることになるため、介護現場が団体などを通じてしっかりと意見していくことが重要であり、事業者はその議論のゆくえに注目していかなければなりません。（介護ニュースより）
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介護保険制度改正知っておきたい８つのポイント①
介護保険制度改正知っておきたい８つのポイント②
A, 正職員の雇用形態をそのまま短時間で働く「短時間正社員」は、厚労省でも推奨している働き方ですが、なかなか普及していません。「短時間＝パート」の概念を打破るには、それなりの経営戦略が必要になります。
そもそも短時間勤務を希望する職員は、旧来型の働き方であれば就業の継続を断念していた層です。家庭を重視しながらも正社員として働くことに踏みとどまろうとすることを前向きに捉えて、短時間勤務者がモチベーションをたもち、活躍しやすいものにすることが、制度導入の大前提です。育児、介護休業法に定める育児短時間勤務を選択した場合、業務内容などがパートの看護師と同じ扱いでは、将来的に常勤に戻ろうとするモチベーションは上がらないでしょう。
一方、短時間勤務制度を導入し、多様な勤務形態がふえるほどフルタイム勤務者の負担が大きくなる場合があります。短時間勤務制度の導入は、就業継続の切り札にもなり得る半面、
職員間の不公平感が生まれやすいのも事実です。
従って、導入を検討するには、①ルール化して不公平感を緩和する②金銭的なインセンティブを与える（処遇で差をつける）という視点が欠かせません。
また、ある病院では、短時間正社員二つのパターンに分け①勤務時間短縮型⇒１日６時間以上×５日 ②休日拡充型⇒所定労働時間×４日（週休３日）で運用されています。個人の事情によってどちらのニーズもあるということで選択できるようにしていますが、どちらも給与は勤務時間に応じて減らすようにされています（賞与はあり）。
更には正職員でも①夜勤免除Ａ（平日日勤のみ）②夜勤免除Ｂ（土日祝の日勤もあり）③夜勤回数制限（月４回以内）④夜勤曜日制限（夜勤の曜日制限あり）⑤勤務制限なし、というようにきめ細かく職員ニーズに対応されています。処遇（給与・賞与）については⑤の制限なしの働き方を１００％として、一定の比率で減額していくような仕組みにしています。
この病院では「働く人を大切にしてくれる病院」という印象が広まり、応募者が増え、また離職者も大幅に低下したとのことです。
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A 1分単位が原則です。ただし、端数を切り上げる場合には15分単位、30分単位でも
構いません。
切り上げにしないと給料未払いに給与計算上、よくある質問ですが、基本は1分単位です。例えば、17時までの就業時間で17時42分まで働いた場合、12分カットして30分の残業代を支払った場合、12分の就業に関する支払いは未払いになってしまいます。
休養計算上は楽だということで15分単位の取り入れている事業所はよくあります。もし15分単位とするなら切り上げでなければいけません。つまり17時までの就業時間で17時42分まで働いた場合には45分間の残業代を支払うことになります。管理の手間と数分プラスになる賃金のどちらをとるかの判断になります。
例外として、1か月の時間外労働、休日労働、深夜労働の合計に1時間未満の端数がある場合には30分未満の端数の切り捨て、それ以上を1時間に切り上げるといった端数処理は認められます。つまり月のトータル残業時間が3時間20分であった場合には3時間として、3時間40分であった場合を4時間とすることは可能です。
未払い残業は行政指導の対象に残業代を未払いのまま労基署の監査が行われると「是正勧告書」「指導票」により行政指導が行われます。例えば3か月分の未払い残業の「遡及支払い」を命じられた場合、未払いとなっている時間数及び給料の額を3か月間さかのぼって計算し、当該スタッフへの不足額を支払うなど、まずは行政書道に従い原則対応することになります。
適切な時間管理とは厚労省から平成13年に出された「労働時間の適正な把握のため講ずべき措置」では以下のように定められています。
- 労働日ごとに、何時から仕事を開始して、何時まで仕事をしたか、確認し記録すること。
- 使用者が自ら確認し記録するか、タイムカード、ＩＣカードなどの客観的な記録を、適性に申告するように十分に説明すること。必要に応じて実態調査をすること。
- 労働時間の記録に関する書類は3年間保存すること。
労働時間の上限を設定して、上限を超える時間を切り捨てたり、そもそも労働時間の記録がないため「時間外労働がない」としたりしている場合には法律違反になります。
固定残業代として定額を支給する際には慎重に固定残業代を設定すると仮に残業代が発生しない月があっても残業代を支払わなければなりません。しかも実際に行われた残業が想定された10時間を超えると、別途残業代の支払い義務が発生します。そのため実態を確認した上で「何時間分を固定で支払うか」を決めなければなりません。固定残業手当を適切に運用するためには次の三つが要件とされています。
- 基本給と割り増し賃金部分が明確に区分されていること
- 割増賃金部分には何時間分の残業が含まれているかが明確であること
- 上記②を超過した場合には、別途割増残業が支給されること
この方法は、残業が大体同じ時間発生している場合には適している方法ですが、月によって残業時間が大きく変動したり、人によってばらばらであったりする場合には、かえって管理が煩雑になる場合があります。導入によりメリットとデメリットをよく検討して慎重に判断する必要があります。
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高齢者や障害者がアーティストや文化芸術系団体、福祉系団体などと協力して芸術作品の創作に関わる「芸福連携」が首都圏で広がる。福祉施設内にアーティストが滞在したり、障害者の作品をデジタル化したりするなど、手法も多様化。アートと福祉が接近することで、高齢者や障害者に生きがいや心の豊かさをもたらすことを期待する。
埼玉県東松山市の通所型介護施設「デイサービス楽らく」は9月、施設内にアーティストが滞在し、利用者とともに創作活動する「クロスプレイ東松山」というプロジェクトを始めた。アーティストが施設利用者とともに新たな芸術や高齢者ケアのあり方を模索する。
同施設は6月、東松山市内で移転したのを機に芸術活動スペースを設けた。22年度はダンサーの白神ももこさんら3組のアーティストが定期的に施設を訪れ、滞在する。滞在を希望するアーティストも公募している。同施設関係者は「高齢者とアーティストが直接交流する時間と場所をつくることで、豊かなケアの発想が生まれる」と話す。
障害者の芸術活動を支援する動きも広がる。パソナグループの特例子会社、パソナハートフル（東京・港）は、本社が入居するビルの2階に「アート村シーズンギャラリー」をオープンした。同社が雇用する知的障害者ら25人のアーティストが描いた絵を展示している。
デイサービス楽らくでは、高齢者とアーティストが協力して創作活動に取り組んでいる（埼玉県東松山市）
千田貢美加企画室長によると、同社が障害者アーティストの育成に取り組み始めたのは約15年前。雇用したアーティストはおよそ1年かけて個性に適した画材やモチーフを探す。作品を販売するほか、企業から作品制作を受注することもある。障害者をアートデザイナーとして雇いたい企業向けのコンサルティングも始めた。
障害者と文化・芸術の接点を増やすことは、障害者の生活の質を高める有効な手段の一つとされる。ニッセイ基礎研究所の21年の調査によると、文化芸術活動に関心を持つ障害者は88%いた。ただ過去1年間で実際に文化芸術活動に取り組んだ人は67%に低下する。障害者と芸術をつなぐ仕組みが求められている。
障害者アートの裾野を広げようと、デジタル分野で支援するのが社会福祉法人の千楽（千葉県浦安市）だ。一般社団法人デジタルステッキ（横浜市）と組み、障害者が制作した仮想現実（VR）アートの作品の展覧会を開いている。発達障害などがある利用者がVRゴーグルを装着し、コントローラーで立体的な絵のような作品を制作する。
展覧会はクラウドファンディング（CF）で資金を集め、130人以上から170万円以上の支援を受けた。今年12月に広島で展覧会を開くほか、CFの支援者らを対象にVRアートの体験会を11月19、23日に浦安市内で開く。
一般社団法人ソーシャルアートラボ（神奈川県藤沢市）は2月から、障害者のアート作品を非代替性トークン（NFT）化してネット販売する試みを始めた。スマートフォンゲームのモバイルファクトリー子会社が運営するNFT取引所「ユニマ」を通じ、障害者アーティストなど数十人の作品100点以上を出品した。
価格は1万円前後から10万円近いものまである。購入者は作品の所有権をもち、印刷したり、SNS（交流サイト）で公開したり、メタバースなどの「バーチャルギャラリー」で展示したりできる。「障害者本人からやってみたいという連絡が多く寄せられている」（同団体の福室貴雅代表理事）
出品した作品はこれまで1割ほどが売れた。福室氏は「障害を特別視するのではなく、芸術を通じて一緒に生きられる世界をつくる手伝いをしたい」と話す。高齢者や障害者と芸術の接点を広げるために、官民問わず様々な支援が求められる。(日本経済新聞 １１月１７日）
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厚生労働省は14日、全ての介護サービス事業所に経営状況が分かる財務諸表などの公表を義務付ける方針を固めた。今後、2024年度からの適用に向けて制度の細部を詰めていく。
次の介護保険制度改正をめぐる議論を進めている審議会で提案。委員から大筋で了承を得た。
経営状況の透明性を高めることが目的。事業所への補助や介護職員の処遇改善などを含め、介護サービスの充実を目指す各種施策の精度の向上につなげる狙いがある。政府が今年6月に閣議決定した「骨太の方針」でも、こうした“費用の見える化”を要請されていた経緯がある。
厚労省は今回の審議会で、利用者のサービスの適切な選択を後押しする視点も踏まえ、「介護サービス情報公表システム」を通じた財務諸表などの公表を事業所に求めていくことを提案。介護職員1人あたりの賃金などを、公表の対象項目として新たに加える意向も示した。
併せて、介護事業者が財務諸表などを定期的に都道府県へ届け出ることを義務化してはどうかと説明。集まった情報を有効活用するためのデータベースを、国として整備していく計画も明らかにした。
こうした新ルールへの強い反対意見は出ていない。会合では委員から、「現場の事務負担やコストの増加を招かないようにして欲しい」などの声があがった。
現行の制度でも、障害福祉サービス事業所には情報公表システムを通じた財務諸表などの公表が求められている。また社会福祉法人には、財務諸表などの作成・公表・届け出が既に義務付けられている。（介護ニュースより）
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厚生労働省は14日、2024年度に控える次の介護保険制度改正をめぐる議論を進めている審議会で、原則として要介護3以上となっている特別養護老人ホームの入所基準を取り上げた。
要介護1と2の高齢者でも施設へ入れるようにする「特例入所」について、その趣旨を改めて明確化するための周知を行うと説明。要介護3以上の原則が厳しく適用され、要件を満たしていても「特例入所」が認められない地域があると指摘されていることを踏まえ、個々の実情に応じた柔軟な運用が可能だと改めて強調する考えだ。
会合後、取材に応じた厚労省関係者は「あくまでも趣旨の明確化。要介護3以上の原則を大きく変えるような入所基準の思い切った緩和は今のところ想定していない」と述べた。
特養の「特例入所」は現行、やむを得ない事情で特養以外での生活が難しい場合などに認められる。具体的には、
○ 認知症や知的障害、精神障害などにより、日常生活に支障をきたすような症状・行動が頻繁に見られ、在宅生活の維持が困難な状態
○ 家族による深刻な虐待が疑われるなど、心身の安全・安心の確保が困難な状態
○ 家族による支援が期待できず、地域での介護サービスや生活支援の提供も十分に期待できないことなどにより、在宅生活の維持が困難な状態
などが該当すると規定されている。
厚労省はこうしたルールを、より分かりやすく具体的に示すことなどで改めて周知する方針。特養の経営者らで組織する全国老人福祉施設協議会の小泉立志副会長は会合で、「地域によっては在宅サービスの供給量が不足しているため、特例入所の柔軟な適用が必要。自治体の理解が深まるようお願いしたい」と要請した。（介護ニュースより）
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次の介護保険制度改正に向けた検討を進めている厚生労働省は14日、訪問介護や通所介護など複数の在宅サービスを組み合わせた新たなサービスの類型を2024年度から創設する方針を固めた。
これから来年度にかけて、新たなサービスの運営基準や報酬のあり方など具体的な検討を進めていく。この日の審議会（社会保障審議会・介護保険部会）で提案し、委員から大筋で了承を得た。
例えば、通所介護の事業所が利用者に訪問サービスを提供したり、通所介護と訪問介護の事業所が相互に連携したりする形を想定している。市町村を指定権者とする「地域密着型サービス」のスキームに、新たなサービスを位置付ける方向で調整していく。詳細は今後詰めていく。
介護保険制度に新たなサービスが創設されるのは、2012年度に定期巡回・随時対応サービスと看護小規模多機能が作られて以来のことで、2024年度に実現すれば12年ぶり。厚労省は施策の狙いとして、既存の介護資源の有効活用をあげた。
訪問介護と通所介護を組み合わせた展開を可能とすることで、事業者がより柔軟にサービスを提供できる環境を整備したい考え。都市部を中心に介護ニーズが急増していく一方で、ホームヘルパーなど人材の確保がますます難しくなっていくことを考慮し、在宅サービスの質を維持・向上させる施策として打ち出した。
今後、年内にも方針を正式に決める。2024年度の制度改正・報酬改定をめぐる大きな目玉となりそうだ。介護報酬の単位数など新サービスのディテールは、来年に社保審・介護給付費分科会で議論されることになる。(介護ニュースより）
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介護保険制度改正知っておきたい８つのポイント①
介護保険制度改正知っておきたい８つのポイント②
A いいえ、支給しなくても問題ありません。
退職金とは
退職金は法律で支払いが義務付けられているものではなく、これまで慣例的に行われてきたものです。もともとは終身雇用制において定年後の生活を保障するという目的がありました。
また、賃金の後払い的性格を有し、これに功労報償的要素が加わり、長く務めるほど退職金も積みあがる仕組みで運用されるという特徴があります。
ほとんどのスタッフは退職金を意識していない
退職金請求権を直接義務付ける法律はありませんので、クリニックに制度が無ければ支給する必要はなく、退職金制度を設けるか否かは使用者の判断に委ねられています。
クリニックに定年まで働く事を想定して勤務している人はあまりいないのが実態かと思います。辞めるときになって退職金の有無や金額を知る場合がほとんどで、普段の業務の中で意識することはほとんど無いと思われます。もちろん退職金にこだわるスタッフもいますが、多くのスタッフはそもそも同じクリニックで何十年も働こうという感覚は無く、退職金に対する意識も希薄のように思われます。
そのため、院長が都度、働きぶりを考慮して額を決定しているクリニックが多くある一方で、スタッフ退職のたびに退職金をどうするかで悩まされたくないことから、一定基準を作る場合もあります。基準を作る場合に二つのパターンがあります。一つは退職金規定をスタッフに公開する場合と、あくまで院長の目安として使うだけでスタッフには伝えない場合があります。
但し、注意して頂きたいのは、退職金規定でスタッフに約束はしていなくても、基本給に勤続年数を乗じて支給することが慣例的に長年実施されているような場合、既得権となり約束したものとみなされる場合がある点です。つまり、５年務めたスタッフのほとんどが●万円をもらっている、などとスタッフが当たり前のように認識している場合には、事実上、制度を運用しているものとみなされるということになる場合もあるということです。
その場合の退職金は、労基法上の賃金として保護を受け、使用者には支払い義務が生じます。同時にスタッフは使用者に対して退職金の請求権を有することになります。従って、内規などに基づいて退職金制度を運用しているクリニックでは、どこかのタイミングで正式に制度を導入するかどうかの判断が必要と思われます。正式導入までは行わないということであるならば、スタッフが当たり前のように退職金の金額を認識している状態には
ならないように、普段から注しておく必要があるでしょう。
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財務省は7日、居宅介護支援のケアマネジメントにも利用者負担を導入すべきと改めて提言した。国の財政を話し合う審議会（財政制度等審議会・財政制度分科会）を開催し、今後の社会保障改革の一環として2024年度から実行すべきと重ねて求めた。
「利用者が自己負担を通じてケアプランに関心を持つ仕組みとすれば、ケアマネジメントの意義を認識するとともに、サービスのチェックと質の向上にも資する」
財務省は今回も、ケアプラン有料化の意義を変わらずこう説明。介護施設などの報酬にケアマネジメントの経費が内包されていることを踏まえ、「施設と在宅で公平性が確保されていない」とも指摘した。
居宅介護支援の費用額は、直近の昨年度の統計で5146億2900万円。仮に1割負担が導入された場合、単純計算でおよそ500億円強が縮減されることとなる。
財務省はこうした介護費の抑制につなげたい考え。ただ現場の関係者の間では、本来なら必要なサービスの利用を無理に控えてしまうケースが生じたり、利用者の要求が強まり必ずしも自立につながらないケアプランが増えたりして、「かえって介護費の増大を招く」という反対意見が多い。厚生労働省の審議会でも慎重論が大勢を占めており、2024年度改正では実施が見送られるとの見方も出ている。（介護ニュースより）
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財務省は7日、財政健全化への道筋を話し合う審議会（財政制度等審議会・財政制度分科会）を開き、今後の社会保障の改革を俎上に載せた。
次の2024年度の介護保険制度改正にも言及。以前から実現を迫っていた要介護1と2の訪問介護、通所介護を市町村の総合事業へ移す構想について、具体化に向けた検討を進めるべきと改めて提言した。膨らみ続ける介護費の抑制につなげる狙いがある。
ただ、介護現場の関係者らが「総合事業はまだ未成熟」「かえって重度化を招く」などと強く反発していることを念頭に、「段階的にでも（具体化すべき）」との文言を新たに追記。事実上、2024年度改正での完全実施の見送りを容認した格好だ。
会合の中では、この構想の早期実現を促す声が複数の委員からあがった。2024年度改正でどう対応するか、政府は年内に大枠の方針を固める。介護現場の関係者らは現行制度の維持を訴えており、今のところこうした反対意見が優勢との見方が一般的だ。
財務省は今回、要介護1と2の高齢者に対してこれまで使ってきた「軽度者」という表現を避けた。そのうえで、「今後も介護需要の大幅な増加が見込まれるなか、生活援助型サービスをはじめ、全国一律の基準ではなく、人員配置や運営基準の緩和などを通じて、地域の実情に合わせた多様な人材・資源を活用する枠組みを構築する必要がある」と主張。この構想の重要性を繰り返し強調した。（介護ニュースより）」
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