コラム
今年度の介護報酬改定では、特養や老健などの介護施設に「協力医療機関連携加算」が新たに創設された。
入所者の医療ニーズに対応していける体制作りを後押しするインセンティブで、現場の関係者の注目度は高い。ここではその算定ルールを、厚生労働省がこれまでに発出した通知などを基にまとめていく。
新設された「協力医療機関連携加算」の目的は、まさにその名の通り。厚労省は「協力医療機関との平時からの実効性ある連携体制の構築」と説明している。
定められた要件は、入所者の現病歴の情報共有や急変時の対応の確認などを図る会議を定期的に開催していくこと。協力医療機関には次の3点を満たしているかどうかが問われる。
協力医療機関の3要件
（1）入所者が急変した場合などに、医師や看護職員が相談対応を行う体制を常時確保していること。
（2）介護施設から診療の求めがあった場合に、診療を行う体制を常時確保していること。
（3）入所者が急変し、入院を要すると認められた場合などに、原則として入院を受け入れる体制を確保していること。
こうした協力医療機関との連携体制の構築は、2027年度から全ての介護施設に義務付けられる。現在は3年間の経過措置の期間。厚労省は「協力医療機関連携加算」の単位数を今年度だけ高くし、現場に早期の対応を促した。以下の通りだ。
協力医療機関連携加算の単位数
◯ 協力医療機関の上記3要件を満たす場合＝2024年度は100単位／月、2025年度以降は50単位／月
◯ それ以外の場合＝5単位／月
厚労省は報酬改定の解釈通知に、「協力医療機関連携加算」の算定ルールを具体的に記載。会議では特にリスクの高い入所者や新規の入所者を中心に話し合うこと、その定期的な開催が月1回以上を指すことなどを規定した。ポイントを以下にまとめた。
報酬改定の解釈通知の概要
◯ 協力医療機関との定期的な会議では、特に診療を求める可能性が高い入所者や新規の入所者を中心に、情報共有や対応の確認などを行う。毎回の会議で、必ずしも入所者全員の詳細な病状などを共有していなくても差し支えない。
◯ 複数の医療機関を協力医療機関として定めて3要件を満たす場合は、それぞれの医療機関と会議を行う必要がある。3要件を満たす協力医療機関の情報は速やかに都道府県などに届け出ること。
◯「会議の定期的な開催」とは、概ね月に1回以上開催されている必要がある。ただし、入所者の情報を随時確認できる体制がシステムなどで確保されている場合は、定期的に年3回以上開催することで差し支えない。なお、診療を求める可能性の高い入所者がいる場合などはより高い頻度での開催が望ましい。
◯ 会議はオンライン開催も可能。個人情報保護のガイドラインなどを遵守すること。また、会議の開催状況の概要を記録しなければならない。
厚労省は報酬改定のQ&Aでも、「協力医療機関連携加算」の算定ルール詳しく解説。以下のような問答で適切な考え方を明らかにした。
報酬改定のQ&AVol.1
問127｜定期的な会議に出席するのはどんな職種を想定しているか。
答え｜職種は問わないが、入所者の病歴、健康に関する情報を協力医療機関の担当者に説明でき、急変時などの対応を確認できる者が出席すること
報酬改定のQ&AVol.2
問13｜3要件を全て満たす協力医療機関を複数定める場合、定期的な会議はそのうち1つの医療機関と行うことで差し支えないか。
答え｜差し支えない
報酬改定のQ&AVol.3
問3｜「入所者の情報を随時確認できる体制がシステムなどで確保されている場合は、定期的に年3回以上開催することで差し支えない」との記載が解釈通知にあるが、具体的にどんな場合が該当するか。
答え｜例えば、都道府県の地域医療介護総合確保基金の「ICTを活用した地域医療ネットワーク基盤の整備」事業を活用した、地域医療情報連携ネットワークに参加し、介護施設の医師らが記録した入所者の情報などを確認できる場合が該当する。
この場合、介護施設の医師らがそれぞれの入所者の情報などを1ヵ月に1回以上記録すること。なお、入所者の状況に変化がない場合は記録を省略しても差し支えないが、その旨を文書などで協力医療機関へ少なくとも月1回の頻度で提供すること。
今後の認知症と軽度認知障害（MCI）の患者数を新たに推計した結果を、厚生労働省の研究班が8日に公表した。
2040年には認知症が約584万人、MCIが約613万人にのぼるとした。
認知症は65歳以上の高齢者のおよそ15%、6.7人に1人の割合。2022年の約443万人から大幅に増える。更にそれより多くの高齢者がMCIになる見通しだ。
1人暮らしの高齢者も増えていく今後、認知症になっても地域で暮らしていける環境の整備が大きな課題。厚労省の担当者は、「誰もが認知症やMCIになり得る。そのことを踏まえ、共生社会の実現に向けた施策を進めていかなければならない」と話した。
この推計は、厚労省の研究班が2022年から2023年にかけて実施したもの。国内の4自治体を抽出して認知症やMCIの有病率を詳細に調べ、そこから全国の将来の患者数を算出した。結果は8日に開催された政府の会議（認知症施策推進関係者会議）に報告された。
MCIの患者数の将来推計は今回が初めて。研究班を牽引した九州大学の二宮利治教授（疫学）は、「MCIは早期の対応などで状態が良くなる可能性もある段階。そこから認知症へ進行させないような支援策も非常に大事になる」と指摘した。（介護ニュースより）
10年後にサービス運営の中核を担っていく人材の適任の候補はいるか？
介護事業所・施設にそう尋ねたところ、全体の4分の1を超える27.0%が「いない」と答えたことが国の調査で分かった。
「いない」が最も多かったのは訪問介護。33.9%と全体の3分の1にのぼった。
今後の人材確保の見通しがたっていない介護事業所・施設が少なくない実態が、改めて浮き彫りになった格好。サービス類型ごとの結果は以下の通りだ。
このGWのさなかに、“Q&A第5弾”
が公表されました。
既にご確認されていらっしゃる方も多いとは思いますが、
もし未だの方は下記をご確認下さいませ。
A,「キャリアパス規定」もしくは「人事評価規定」として、社内規定として文書化したり、また全職員へのキャリアパスの「見える化」にも工夫をしている。
社内規定の一つとして「人事評価規定」を文書化されることをお勧めしています。「評価制度が、いつの間にか運用しなくなってしまった」などということが無いように、キャリアパスや人事評価の運用は、社内監査等の対象として定期的にその運用が適切になされているかどうかチェックされなければなりません。つまり法人のガバナンス機能として、運用を継続していくためにも、それが文書化されルールに従った運用がなされているかが確認されなくてはなりません。下記の文書化の事例（抜粋）をご紹介いたします。
- 規程趣旨
この規程は、法人職員に対するキャリアパスの実施を通じて職員の資質向上を図り、もって人事管理の適正化、組織の活性化、地域貢献に資することを目的とする。
2 キャリアパスの定義
この規程においてキャリアパスとは、法人が職員に対し職業人として必要な能力と処遇について具体的な内容を職能等級、職位、職層、求められる能力を示すことにより、職員が自らの目標を設定し努力するための道筋を示したものと定義する。
3 キャリアパスの意義
キャリアパスを整備する意義は、法人が人材育成を何よりも重要であると認識し、働く人の成長を願い目標を設定し努力を重ねることができる環境整備の一つとすることにある。運用にあたって、資格等級制度、人事評価制度、研修制度との連動を図ることによりキャリアパスを法人経営の重要なツールとして定着させる。これにより、職員が自らの将来像を描きながら日々の業務に邁進できる環境を実現させる。
4 主管部門・担当部門・監査部門
キャリアパスを実施するにあたり、以下の通り、主管部門・担当部門・監査部門を定める。
主管部門 法人本部に「法人本部キャリアパス運営委員会」を組織する。
担当部門 各事業所に、事業所責任者を中心とした「○○事業所キャリアパス運営委員会」を組織する。
監査部門 「キャリアパス制度運営監査委員会」を第三者委員会として組織する。委員会は、人事考課制度等に専門知識を有した者、被評価者代表、評価者代表、法人本部代表者などから構成する。
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また、キャリアパスの「見える化」ですが、本来の「見える化」とは「問題点の可視化」という意味ですが、ここでは「理解を深めるためのビジュアル表現」という意味で使用しています。つまり、キャリアパスをよりわかりやすく表現することで、求職者に対してアピールできるほか、在職している職員のモチベーションを高める効果もあります。さらに言うと、「退職したくなったが、少し我慢すれば次のステップに進めるので、もう少しだけ辛抱しよう」という、離職防止効果までを期待できます。
Q 当施設では、中途採用にも試用期間を設けています。過去の経験を見込んで採用した職員でも結果として適正に欠いていたという経験がある為ですが、能力に問題のある職員の本採用を拒否する際にどんな点に注意すべきでしょうか。
A 経験のある職員を中途採用したはいいが、予想外に能力が低くて困ったという話はよく聞きます。複数の施設を渡り歩く問題児でも転職したばかりのころはおとなしく、職場の水に慣れてきたところに少しづつ牙をむき出してくるようなケースもよくあります。
中途採用に関しては、新卒学卒者に比べれば期待値が高いため、そのものの能力や勤務態度等の評価をめぐるトラブルは多いものです。したがって中途採用者であっても、使用期間を設けることは大切です。ただし、トラブル防止のためにも就業規則の規定に基づいて規定を設けること、本採用を拒否する場合があることなどを雇用契約締結の際にきちんと説明しておくべきでしょう。
試用期間満了での本採用拒否は解雇に相当する
試用期間途中の解雇については、採用後14日間を超えて就労した職員には解雇予告が必要です。この場合、少なくとも30日前に解雇を予告するか、即日解雇の場合には30日以上の平均賃金を解雇予告手当として支払う必要があります。
また、試用期間中はいつでも「解雇」が許されると思い込んでいる経営者の方もいらっしゃいます。これは誤りで、試用期間であろうと解雇については一般の職員と同様、入職後14日を超えれば予告手当が必要ですし、安易に解雇が認められないのは一般職員と同様です。ただ、本採用に拒否（事実上の解雇）事由が就業規則に明記されていて、採用時の「面接などでは予見できなかった事実」として該当すれば、それは認められるケースもあります。ここで大切な事は、「本採用拒否」の事由を就業規則に記載しておくことです。本採用拒否が認められる具体的な基準については、裁判例などから、「勤務態度不良」「勤務成績不良」「業務遂行能力の不足」「協調性にかける」「経歴詐称」などは具体的な理由として挙げられます。問題は、能力が不足しているということをどのように説明するかということです。
・「本採用拒否」に関する就業規則の記載例
一 遅刻、早退、欠勤が複数回あり、出勤状況が不良の場合
二 上司の指示に従わない、同僚との協調性が乏しい、誠実に勤務する姿勢が乏しい等の勤務態度が不良の場合
三 必要な教育を施したものの法人が求める能力に足りず、改善の見込みが薄い場合
四 経歴を偽り、その他不正な方法を用いて採用された場合
五 反社会的勢力若しくはそれに準ずる団体や個人と関係があることが判明した場合
六 督促しても必要書類を提出しない場合
七 健康状態が思わしくなく、今後の業務に耐えられないと認められる場合
八 法人の事業に職員として採用することがふさわしくないと認められる場合
九 懲戒解雇などの解雇事由に該当する場合
問われるのは注意指導したプロセスと記録
試用期間の解約権にもとづく解雇であっても、本採用拒否が有効と求められるための重要なポイントは、能力と適性が欠如している職員に対して「繰り返し注意・指導をしたけども改善の見込みがなかった」という事実とプロセスです。これは、通常の解雇の有効性が問われるプロセスと同様です。また、このような注意・指導を行ったという記録を残しておく必要もあります。
実務上は「退職勧奨」が一般的
本採用を拒否する場合、実務上は就業規則に基づいて退職勧奨をおこなうのが一般的です。試用期間中の評価をきちんと説明すれば、本人も「試用期間だからしかたない」と退職勧奨に応じるケースが多いように思います。そのためにも、就業規則には具体的な本採用基準を規定しておくことで、退職勧奨の説得材料にもなるわけです。
Q 職員の休職に関する相談です。現在の就業規則では「欠勤が１か月以上にわたったとき・・・休職期間は３カ月」とあります。ただ、休職および復職を命ずる判断基準等の詳細の定めはありません。就業規則の規定についてアドバイスをお願いします。
A 休職制度を設けるのであれば、休職と復職を命じるかどうかを判断する上での、公正な客観的な判断基準が必要です。その他にも就業規則に盛り込むべき内容は下記になります。
①休職について
・休職を命じる職員に要件
・休職を命じる判断基準
・休職期間
・休職中の賃金
・休職中の留意点
②復職について
・復職後の働き方
・復職を命じる判断基準
③休職期間完了時の取り扱い
上記の中で、休職を命じる判断基準では、例えば、「診断書の提出」はもちろん、「回復に何年もかかる場合には休職は命じない」または「業務外の同じ傷病が理由で欠勤と出勤を繰り返すようなときには休職は命じない」など、状況を想定しながら規定に落とし込んでいく作業が必要となります。休職期間については、「休職期間中であっても園は社会保険を負担しなければならないので、これまでの貢献度合いを考慮し、勤続年数が長い職員と短い職員では差を設ける」ことも大切です。
復職については、復職を命じる判断基準は、本人の復職願いの提出の他、主治医の診断書、
本人との面談実施や園指定の医療機関の受診なども必要です。また、復職後、もし同じ傷病で欠勤した場合には復職を取消、直ちに休職を命じることとし、休職期間は、前の休職期間と通算すること等の規程も必要です。
休職期間満了後の取り扱いについては、回復を見込んで休職を命じたけれど、回復できない場合には、残念だけど退職とせざるを得ない、ということで、休職期間満了日をもって
退職とします。
まずは、上記の内容を規定に明記しておくことで、いざというときには、冷静に対処できるようになります。
Q、事務処理時間の簡便化のために、特定職員の残業代を定額支給にしていますが、職員から実際の残業にみあった金額が支給されているのか疑問の声が上がっています。医師の給与についても残業代を含めた年俸制で支給していますが、現状に何か問題があるでしょうか。
A, 残業代の定額支給は法令違反を招きやすいだけでなく、長時間労働の温床にもなりやすいものです。医師の年俸制の問題も、労働時間の管理方法とともに見直すべき課題の一つです。
サービス残業が発生してしまう要因の一つに、「固定残業代」の問題があります。例えば、月給30万円、40時間分の残業代を含む、というように、割増残業を毎月定額手当として支給するもので、労働基準法上認められた制度です。
固定残業代は本来、事務処理の簡便化のために認められた制度です。残業時間がゼロの人にも40時間分まるまる支給されるため、仕事のできる人と、できない人の不公平感をなくす意味もありました。しかし、定額40時間分を超えた労働時間分は、割増分を支払うことになるため、定額支給にしたところで労働時間を把握する必要があり、それほどのメリットのある制度ではありません。結果的に50時間残業しても40時間の定額分しか支給されないなどサービス残業の温床になっています。
事務スタッフの少ない医療機関でも導入しているケースがありますが、「ダラダラ残業を招く」といった弊害を招くこともあります。
例えばある整形外科病院では、理学療法士に対して、残業代を30時間の定額制で支給していました。ところが、残業をした時間分だけ支給額が増える本来のやり方ではないので、
残業時間に関する意識が薄れ、中には「どうせ残業代がでないから」と間違った認識でダラダラと居残る職員が増えてしまいました。そのためこの病院では固定残業代を廃止して、タイムカードと時間外勤務申請を併用して厳格に労働時間を管理する方法に改めました。結果的に、固定残業を廃止したことで、残業時間は15時間ほどに半減したといいます。
残業代の定額支給の問題は、高額の年俸制で支給される医師の給与でもたびたび問題視されます。最近、医師の年俸に残業代が含まれているかが争われた裁判では、最高裁は「含まれていない」と判示したケースもあります（H29年7月7日）「残業代と基本給を区別できない場合には残業代が支払われたとはいえない」として無効と判断されました。
この最高裁判決は、残業代の区分が不明確な給与の支払い方法は例外なく認められないとの立場を鮮明にし、労働基準法の立場を遵守するよう管理者に求めたもので、医師の労務管理にも少なからず影響を与えそうです。
福岡県宗像市は、保育所や認定こども園などに通う、発熱や皮膚炎といった急な体調不良となった乳幼児を、仕事などの都合で迎えに行けない保護者に代わって看護師らが迎え、病児保育室で預かるサービスを始める。県内の自治体として初めての取り組みで、5月10日から運用する。
市子ども育成課によると、市内にある23の保育所や認定こども園、幼稚園には約2100人が通う。共働き世帯が増え、会社を抜けられずに迎えが遅れることや、福岡市や北九州市といった市外で働く世帯では、職場から園などまで2～3時間かかることもあるという。
保護者が迎えに来るまで、乳幼児を別部屋で移動させて対応するなど、限られた人数で勤務する保育士らの負担にもつながっていた。
このため市は、市内の病児保育室「めばえ」や宗像医師会、タクシー協会と協議を重ねてきた。
サービスは、園などから乳幼児の体調不良の連絡を受けた保護者から依頼があった場合、病児保育室の看護師が園までタクシーで迎え、診察後に病児保育室で最長午後5時半まで預かる。
対象は市内の保育所などに在籍する市内在住の生後6カ月から未就学児で、保護者の勤務などの都合によって家庭で保育できない場合に限る。病児保育室でサービスの事前登録をし、園などに同意書の提出が必要となる。サービスの利用料金は1回1千円で、病児保育は無料（延長料金は除く）。
市の担当者は「子どもたちがいち早く医療ケアを受けることができ、保護者の負担を減らす狙いがある。サービスの利用で、子育てと仕事の両立を図り、働く場所や時間の選択肢が広がってほしい」と語る。（朝日新聞より）
東京都は26日、介護支援専門員の法定研修の見直しを国に求める緊急提言を発表した。
特に更新研修の負担が受講料も含めて大きいと指摘。「人材確保の支障となる」と踏み込み、ケアマネジャーの負担を軽減する措置を講じるよう要請した。
介護ニーズが拡大していく一方で、ケアマネの人数は十分に増えていない現状を踏まえた主張。このままでは人材不足が加速し、高齢者が必要なサービスを速やかに受けられない問題が深刻化するという危機感がある。
東京都は緊急提言の中で、「とりわけ資格の更新時に、実務に従事しながら長時間の研修を受講することは、高額な受講料とともに大きな負担」と問題を提起。「高齢者の在宅生活を支えるうえで中核的な役割を担う介護支援専門員を確保していくためにも、研修制度の見直しは喫緊の課題」と訴えた。
加えて、「同じ内容の研修の繰り返しについて見直しが必要との声が上がっている」とも指摘。「質の担保と負担軽減が両立した研修制度となるよう見直しを。特に実務に従事する受講者の負担に配慮した見直しとすること」と呼びかけた。（介護ニュースより）
